ผู้ป่วย Stroke กับ Golden period ตอนที่ 2 เลยเวลาทองไปแล้ว ฟื้นฟูไม่ได้ จริงหรือ?

ถ้าผู้อ่านได้อ่านบทความที่แล้วในส่วนของ “ตอนที่ 1 เวลาทองของการฟื้นฟู” จะพอเข้าใจบ้างว่า เวลาช่วง 6 เดือนแรกภายหลังจากป่วยด้วยโรคหลอดเลือดสมอง จะเกิดพัฒนาการเพื่อฟื้นตัวของโครงสร้างสมองหลายด้าน ทั้งในด้านการฟื้นตัวโดยธรรมชาติ และการซ่อมแซมของระบบประสาทระดับสูงหลังอาการป่วย จึงเห็นได้ว่าช่วง 6 เดือนแรกนี้ เป็นช่วงที่ควรอย่างยิ่งสำหรับการฝึกบำบัดเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพร่างกายอย่างเข้มข้น ในขณะเดียวกัน หลายคนคงสงสัยว่าผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองมานานกว่า 6 เดือน จะยังสามารถฟื้นฟูสมรรถภาพร่างกายได้หรือไม่ รวมถึงมีข้อจำกัดใดเป็นอุปสรรคต่อการฟื้นฟูบ้าง ในตอนที่ 2 “เลยเวลาทองไปแล้ว ฟื้นฟูไม่ได้ จริงหรือ?” นี้ จะขยายความให้เข้าใจได้ง่ายขึ้น

ภายหลัง 6 เดือนหลังจากเป็นโรคหลอดเลือดสมอง ซึ่งเป็นระยะเรื้อรังตามคำจัดความของระยะการเป็นโรคมีข้อที่บ่งชี้ในการเข้าสู่ระยะเรื้อรังนี้ คือ อัตราเร็วของการฟื้นตัวและการซ่อมแซมของระบบประสาท (neural plasticity) ลดลง พร้อม ๆ กันกับการเพิ่มขึ้นของความสามารถร่างกาย (1-2) ในขณะเดียวกัน ผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการเกร็ง (3) กล้ามเนื้อหดสั้น (4) รวมถึงอาการเจ็บที่อาจเกิดขึ้นได้ ปัจจัยเหล่านี้ส่งผลเกิดเป็นข้อจำกัดด้านโครงสร้างที่ส่งผลต่อการฟื้นฟูสมรรถภาพร่างกายในช่วงหลัง 6 เดือนให้ช้ากว่าการฟื้นตัวในระยะ 6 เดือนแรก อย่างไรก็ตาม การฟื้นฟูสมรรถภาพร่างกายภายหลัง 6 เดือนแรกนั้น ยังสามารถกระทำได้แม้ระดับการฟื้นตัวจะช้าลง ด้วยเหตุผลดังต่อไปนี้

1. กระบวนการเกิด neural plasticity เป็นความสามารถที่สำคัญของระบบประสาทส่วนกลางที่ไม่ได้ตอบสนองเฉพาะเวลาที่ระบบประสาทส่วนกลางเกิดความเสียหายเท่านั้น แต่กระบวนการนี้เกิดขึ้นตั้งแต่ช่วงทารกที่กำลังเกิดพัฒนาการของสมองและระบบประสาทในครรภ์มารดา และกระบวนการดังกล่าวยังเกิดได้ เมื่อเราได้เรียนรู้สิ่งใหม่ ทักษะใหม่ รวมถึงการสั่งสมประสบการณ์ตลอดชีวิต และนอกจากนี้ neural plasticity ยังคงพบได้หลังจากที่ระบบประสาทส่วนกลางเสียหายอีกด้วย ดังนั้น การที่ผู้ป่วยอยู่ในช่วงของการฟื้นฟู และมีการฝึกเรียนรู้การใช้งานร่างกายในส่วนที่อ่อนแรง ก็ถือเป็นการกระตุ้นให้กระบวนการ neural plasticity ยังคงอยู่ ทั้งนี้ ต้องเป็นการเรียนรู้ที่ถูกต้องและเหมาะสมกับสภาวะร่างกาย ในช่วงเวลานั้น ๆ เพื่อไม่ให้เกิดการเรียนรู้ที่ผิดไปจากธรรมชาติการของการเคลื่อนไหวที่เป็นปกติ (5)

2. จากงานวิจัยที่มีการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ (Systematic Review meta analysis) ซึ่งได้ การศึกษาค้นคว้า รวบรวม ผลงานวิจัยที่ทันสมัยและได้มาตรฐาน และมีความน่าเชื่อถือในระดับสูง ได้ศึกษาเกี่ยวกับแนวทางการบำบัด ฟื้นฟู สมรรถภาพในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะเรื้อรัง (chronic stroke) ทั้งในลักษณะของการออกกำลังกายเพื่อการรักษา (exercise therapy) (6) การฝึกเคลื่อนไหวร่วมกับการสังเกต (action observation) (7) การฝึกการใช้งานโดยลดการเคลื่อนไหวของข้างปกติและส่งเสริมการใช้งานข้างอ่อนแรงมากขึ้น (constraint-induced movement therapy) (8) รวมถึงวิธีการฟื้นฟูอื่น ๆ (9) พบว่า ด้วยกระบวนการฟื้นตัวของสมองและระบบประสาท ที่เกี่ยวข้องกับการฟื้นฟูสมรรถภาพทางกาย ยังสามารถเกิดขึ้นได้ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ถึงแม้ว่าระดับการฟื้นตัวอาจเทียบไม่ได้เหมือนช่วง 6 เดือนแรกก็ตาม ทั้งนี้ การที่ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองไม่สามารถฟื้นฟูสมรรถภาพทางกายได้หลังจากพ้น 6 ช่วงเวลาทองของการฟื้นตัวไปแล้วนั้น จึงเป็นความเข้าใจที่คาดเคลื่อน

ดังนั้น ปัจจัยสำคัญที่ส่งเสริมให้การฟื้นฟูสมรรถภาพให้กับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในช่วง 6 เดือนหลังเป็น สามารถอธิบายเป็นประเด็นดังนี้

การส่งเสริมการใช้งานแขนข้างอ่อนแรงตามเทคนิค constraint-induced movement therapy

วาดจากต้นฉบับ What Is Cimt – Constraint Induced Movement Therapy Cimt – Neurological Rehabilitation – Treatments – Physio.co.uk

 

  1. กระบวนการฟื้นฟูสมรรถภาพที่เน้นการแก้ปัญหาให้กับผู้ป่วยได้ตรงประเด็น และเหมาะสมกับความสามารถของผู้ป่วย โดยเน้นในเรื่องของการเพิ่มความแข็งแรงและความสามารถในการใช้งานที่ถูกต้อง กระบวนการฟื้นฟูสมรรถภาพที่ดี อาจไม่ใช่กระบวนการที่ดีที่สุด แต่มีความเหมาะสมที่สุดในการฟื้นฟูในช่วงเวลานั้น ดังนั้นรูปแบบวิธีการอาจไม่ใช่เรื่องที่สำคัญ แต่การให้ผู้ป่วยสามารถกระทำได้และค่อย ๆ พัฒนาต่อเนื่องเป็นเรื่องที่สำคัญกว่า (10-12)

 

  1. เรียนรู้ที่จะใช้งานร่างกายซีกที่อ่อนแรง ในช่วงระยะแรกของการเป็นโรคหลอดเลือดสมอง ความสนใจต่อร่างกาย แขนขาซีกอ่อนแรงของผู้ป่วยมีมากเนื่องด้วยความต้องการหายจากอาการป่วย อ่อนแรง แต่เมื่อเวลาผ่านไป ความสนใจดังกล่าวค่อย ๆ ลดลง ดังนั้น การกระตุ้นการใช้งานร่างกายซีกอ่อนแรงอย่างต่อเนื่องมาตั้งแต่ช่วงแรกหลังเป็นโรค จึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง เพื่อให้การเรียนรู้ของสมองยังคงอยู่ โดยทั่วไปภายหลังเป็นโรคหลอดเลือดสมอง สมองฝั่งปกติที่ไม่มีรอยโรคจะส่งสัญญาณออกมามากกว่าปกติ และกดการส่งสัญญาณของสมองฝั่งรอยโรค ทำให้การส่งสัญญาณของสมองฝั่งรอยโรคไม่สามารถส่งสัญญาณไปยังส่วนต่าง ๆ ทั้งภายในสมองและร่างกายได้สะดวก การส่งสัญญาณที่น้อยลงนี้เอง จะส่งผลต่อเนื่องต่อการฟื้นฟูสมรรถภาพร่างกายซีกอ่อนแรง ดังนั้น การกระตุ้นการใช้งานร่างกาย รวมถึงแขนขาซีกอ่อนแรง จะส่งเสริมการกระตุ้นต่อสมองฝั่งรอยโรคให้สามารถส่งกระแสประสาทอย่างต่อเนื่องได้ หากแต่ต้องเป็นการกระตุ้นการใช้งานให้ถูกต้องและสอดคล้องกับธรรมชาติในการใช้งานในชีวิตประจำวัน เพื่อให้สมองได้เรียนรู้และจดจำรูปแบบการใช้งานอย่างถูกต้องด้วย (8, 13)

 

  1. คนใกล้ชิดและผู้ดูแลมีความสำคัญอย่างยิ่ง บทบาทของคนใกล้ชิดโดยเฉพาะครอบครัว รวมถึงผู้ดูแลมีความสำคัญในหลาย ๆ มิติที่สัมพันธ์กับการฟื้นฟูสมรรถภาพให้กับผู้ป่วย โดยมีความสำคัญเริ่มตั้งแต่ผู้ป่วยเป็นโรคไปจนเข้าสู่ระยะเรื้อรัง (ภายหลัง 6 เดือนหลังเป็นโรค) ไปจนเวลาที่ผู้ป่วยสามารถช่วยเหลือตัวเองได้ หรืออาจต้องดูแลไปตลอด ดังนั้น คนใกล้ชิดรวมถึงผู้ดูแลควรเข้ามาเรียนรู้กระบวนการฟื้นฟูสมรรถภาพให้กับผู้ป่วยในทุกมิติ มีส่วนร่วมต่อการวางแผนกับทีมแพทย์กับผู้ป่วยในการทำให้การฟื้นฟูสมรรถภาพไปในแนวทางที่ถูกต้อง และเหมาะสมกับสภาพอาการของผู้ป่วยในแต่ละระยะ (10)

 

  1. สร้างกระบวนการ neural plasticity ให้คงอยู่ กระบวนการ neural plasticity ถูกกระตุ้นให้เกิดอย่างมากเมื่อมีการบาดเจ็บของระบบประสาทส่วนกลาง และจะลดลงเมื่อระยะเวลาผ่านไปพร้อม ๆ กับความสามารถของร่างกายที่กลับคืนมา การสร้าง neural plasticity ให้คงอยู่ในระยะ 6 เดือนหลังเป็นโรคไปแล้ว จำเป็นต้องให้การฟื้นฟูสมรรถภาพกระตุ้นการเรียนรู้ตลอดเวลา โดยสร้างกระบวนการนี้ตั้งแต่เริ่มเป็นโรค ต่อเนื่องจนเข้าระยะเรื้อรัง การเรียนรู้นี้ ผู้ป่วยควรรับรู้และเข้าใจการเรียนรู้นั้น ๆ อย่างถูกต้อง โดยผู้รักษาเป็นผู้ให้คำแนะนำที่ถูกต้องเพื่อปรับให้การเรียนรู้เกิดอย่างถูกต้องและต่อเนื่อง เป็นการกระตุ้นให้กระบวนการ neural plasticity คงอยู่ภายหลัง 6 เดือนหลังเป็นโรคได้ (14)

 

สำหรับปัจจัยที่ส่งเสริมการฟื้นฟูสมรรถภาพให้กับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในช่วง 6 เดือน ผู้เขียนขอเขียนไว้เท่านี้ ความสำคัญของการฟื้นฟูสมรรถภาพในช่วง 6 เดือนหลังเป็น ไม่ใช่วิธีการที่หลากหลายหรือพิเศษแต่อย่างใด แต่เป็นการทำให้ผู้ป่วยเรียนรู้และมีความมุ่งมั่นในการพยายามฟื้นฟูร่างกายตัวเองอย่างถูกต้องและต่อเนื่องมากกว่า

 

เรียบเรียงโดย กภ. อนุชัย พึ่งพระรัตนตรัย

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. Lancet. 2011;377(9778):1693-702.
  2. Ward NS, Kelly K, Brander F. The future of stroke rehabilitation: upper limb recovery. ACNR. 2015;15(4):6-8.
  3. Li S. Spasticity, Motor Recovery, and Neural Plasticity after Stroke. Front Neurol. 2017;8:120.
  4. de Gooijer-van de Groep KL, de Groot JH, van der Krogt H, de Vlugt E, Arendzen JH, Meskers CGM. Early shortening of wrist flexor muscles coincides with poor recovery after stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2018;32(6-7):645-654.
  5. Kolb, B., Harker, A. and Gibb, R., Principles of plasticity in the developing brain. Dev Med Child Neurol. 2017;59:1218-1223.
  6. van Duijnhoven HJ, Heeren A, Peters MA, Veerbeek JM, Kwakkel G, Geurts AC, Weerdesteyn V. Effects of exercise therapy on balance capacity in chronic stroke: systematic review and meta-analysis. Stroke. 2016;47(10):2603-10.
  7. Peng TH, Zhu JD, Chen CC, Tai RY, Lee CY, Hsieh YW. Action observation therapy for improving arm function, walking ability, and daily activity performance after stroke: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2019;33(8):1277-1285.
  8. Abdullahi A, Van Criekinge T, Umar NA, Zakari UU, Truijen S, Saeys W. Effect of constraint-induced movement therapy on persons-reported outcomes of health status after stroke: a systematic review and meta-analysis. Int J Rehabil Res. 2021;44(1):15-23.
  9. García-Rudolph A, Laxe S, Saurí J, Opisso E, Tormos JM, Bernabeu M. Evidence of chronic stroke rehabilitation interventions in activities and participation outcomes: systematic review of meta-analyses of randomized controlled trials. Eur J Phys Rehabil Med. 2019;55(6):695-709.
  10. Winstein CJ, Stein J, Arena R, Bates B, Cherney LR, Cramer SC, et al. Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2016;47(6):e98-e169.
  11. Hebert D, Lindsay MP, McIntyre A, Kirton A, Rumney PG, Bagg S, et al. Canadian stroke best practice recommendations: Stroke rehabilitation practice guidelines, update 2015. Int J Stroke. 2016;11(4):459-84.
  12. Stinear CM, Lang CE, Zeiler S, Byblow WD. Advances and challenges in stroke rehabilitation. Lancet Neurol. 2020 Apr;19(4):348-360.
  13. Tang Q, Li G, Liu T, Wang A, Feng S, Liao X, Jin Y, Guo Z, He B, McClure MA, Xing G, Mu Q. Modulation of interhemispheric activation balance in motor-related areas of stroke patients with motor recovery: systematic review and meta-analysis of fMRI studies. Neurosci Biobehav Rev. 2015;57:392-400.
  14. Kleim JA, Jones TA. Principles of experience-dependent neural plasticity: implications for rehabilitation after brain damage. J Speech Lang Hear Res. 2008;51(1):S225-39.

ใส่ความเห็น

อีเมลของคุณจะไม่แสดงให้คนอื่นเห็น ช่องที่ต้องการถูกทำเครื่องหมาย *